3° Clinical case: Meningioma

Article by  Gianni Frisardi · Flavio Frisardi

 

Introduzione

Come ormai consueto anche questo caso clinico, che da ora chiameremo con un nome di fantasia ' Balancer' per la sua sintomatologia riferita di disturbo postulare e di deambulazione dopo essere stato riabilitato protesicamente seguirà il modello di presentazione dei precedenti casi clinici. Nell'introduzione si presenteranno argomenti attinenti al caso clinico in questione su cui faremo delle prime riflessioni concettuali evidenziate dal nostro caro e pensieroso Linus

Un recente articolo di Minervini et al.asserisce quanto segue: la TMD ha legamenti e connessioni muscolari con l'area cervicale, quindi queste connessioni hanno portato a ipotizzare che i problemi di postura possano influenzare lo sviluppo di TMDper cui di conseguenza i cicli masticatori dovrebbero essere equilibrati poiché la masticazione unilaterale potrebbe alterare l'equilibrio posturale del corpo.Gli splint di stabilizzazione possono determinare un equilibrio neuromuscolare, rimuovendo le interferenze posteriori e fornendo una relazione occlusale stabile e una relazione centrica. È stata studiata la relazione tra postura craniometrica e TMD; tuttavia, nonostante l'enorme numero di studi, clinici e accademici rimangono poco convinti.

Stabilità occlusale e Relazione Centrica

La conclusione d'obbligo: 'tuttavia, nonostante l'enorme numero di studi, clinici e accademici rimangono poco convinti [24].' è sempre un modo diplomatico per evitare guai ma se leggiamo attentamente i punti salienti di questo estratto sembra che tutto derivi da una sorta di equilibrio dovuto da una stabilità occlusale e da una Relazione Centrica mandibolare esatta. Ma la domanda che sorge è:

«Quale Relazione Centrica!!!»
(forse quella terminale forzata oppure quella guidata ma no!! facciamo la miocentrica che è più indicata magari impiegando la TENS.)

Senza entrare in argomenti specifici rimandati ai capitoli di riferimento, vorremmo far risaltare in questa discussione le incongruenze che si incontrano in affermazioni così importanti e cioè la correlazione tra Relazione Centrica e postura. Riproponiamo perchè correlato con la discussione il caso clinico presentato nel capitolo 'Conclusioni sullo status quo nella logica del linguaggio medico riguardo al sistema masticatorio'n cui si evidenzia la discrepanza tra una Relazione Centrica manuale ottenuta intraoperatoriamente per fissare i capi ossei nell'intervento di ortografica e la posizione spaziale denominata Relazione Centrica Numero Evocata ottenuta attraverso stimolazione transcraniale delle radici trigeminali.

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  Figura 1a: Paziente dimesso dal reparto di chirurgia ortognatica in cui la posizione spaziale mandibolare è stata eseguita con metodi manuali. Paziente che malgrado una edentulia bilaterale è stato considerato avere una ottima stabilità occlusale (dopo i riflessi trigeminali è risultato essere in una situazione di grave malocclusione neuromotoria)

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  Figura 1b: In dettaglio un ingrandimento dell'area incisale per visualizzare la posizione incisale mandibolare dopo l'intervento ortognatico che risulta in Relazione Centrica spostata verso il lato sinistro.

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  Figura 1c: Dettagli a maggiore ingrandimento per visualizzare lo spostamento della posizione incisale mandibolare verso destra e ricentrarsi spazialmente attraverso la "Registrazione Centrica neuro-evocata"

In conclusione a questo punto il problema non è più la correlazione tra postura e stabilità occlusale ma la correlazione tra Relazione Centrica e stabilità occlusale perchè è questa relazione il primus movens di tutto il fenomeno fisiopatologico e se non si è sicuri delle asserzioni non possiamo passare oltre.

Un altro recente studio di Inchingolo et al.asserisce quanto segue: l'elettromiografia cranica di superficie consente la valutazione dello stato occlusale e la quantificazione dell'equilibrio posturale neuromuscolare; cioè comprendere l'occlusione dentale da un punto di vista funzionale. Rappresenta, quindi, una rivoluzione diagnostica perché permette di vedere ciò che fino ad ora era percepibile solo alla palpazione, e quindi non quantificabile. Una meta-analisi sull'uso di sEMG per valutare le relazioni tra muscoli masticatori e muscoli posturali ha rilevato che la correlazione tra il sistema masticatorio e l'attività muscolare di altri distretti corporei può essere rilevata sperimentalmente utilizzando sEMG, ma questa correlazione ha scarsa rilevanza clinica. Tuttavia, Julià-Sánchez et al. hanno scoperto che l'occlusione dentale influisce sulle proprietà biomeccaniche e viscoelastiche dei muscoli masticatori e posturali utilizzando il sistema MyotonPRO®. L'influenza dello stato occlusale sulla stabilità è stata dimostrata anche in un articolo di Heit et al. che hanno riscontrato un aumento significativo dell'equilibrio a riposo piuttosto che alla massima intercuspidazione. Questi risultati sono coerenti con studi precedenti che hanno utilizzato il sEMG per misurare sia l'equilibrio muscolare dei muscoli masticatori sia la sua influenza sull'attività di alcuni muscoli posturali. Ha riscontrato una sostanziale riduzione dell'attività di riposo dei muscoli posturali (sternocleidomastoideo, erettore spinale e soleo) nei partecipanti con malocclusioni dentali dopo un'occlusione neuromuscolare che bilanciava un wafer acrilico.

Equilibrio neuromuscolare Quando si parla di equilibrio implicitamente si evocano termini come sincronici e simmetria. la simmetria tra lati delle scariche delle unità motorie è una procedura complessa da registrare ed interpretare. Molti fattori entrano in gioco e non solo il livello di contrazione muscolare ma anche il tipo di elettrodo e elettromiografo impiegato. Se si fonda la procedura sulla simmetria sull'elettromiografia interferenziale allora la situazione si complica ulteriormente per la sommazione spazio temporale delle unità motorie che scaricano in modo asincrono ed a frequenza variabile. Unico modo per poter estrapolare un dato significativo è l'analisi di Fourier ed il modello Wavelet che con le solite limitazioni di indeterminazione ed incertezza della misura già discusse in altri capitoli riesco a decomporre il segnale gia complesso per la sua natura biochimica ed estrapolarne una informazione di simmetria. Ma la domanda che sorge è:

«Di quale simmetria stiamo parlando?»
(....di una simmetria funzionale oppure organica)

Anche riguardo questo punto molto delicato dell'equilibrio e simmetria neuromuscolare, senza entrare in argomenti specifici rimandati ai capitoli di riferimento, vorremmo far risaltare in questa discussione le incongruenze che si incontrano in affermazioni così importanti in cui si considera una simmetria tra lati della EMG interferenziale.

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  Figura 2a:

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  Figura 2b:

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  Figura 2c:

Uno studio di Piancino et al. Questo studio mirava a indagare la potenziale influenza dei morsi incrociati posteriori unilaterali (UPC) con spostamenti funzionali sulla funzione masticatoria e sulla flessione della colonna vertebrale dei bambini affetti. È noto che questa malocclusione asimmetrica altera la funzione masticatoria [20,32] stabilendo una cinematica asimmetrica e un'attivazione muscolare asimmetrica tra i lati [20,34]. Ad oggi non sono stati pubblicati dati sulla flessibilità della colonna. I risultati mostrano chiare differenze tra il gruppo con morso incrociato e il gruppo di controllo sia per i modelli di masticazione che per la flessione della colonna vertebrale.

Per quanto riguarda la funzione masticatoria, i modelli di masticazione del gruppo con morso incrociato hanno mostrato una percentuale più alta di cicli masticatori anomali e invertiti durante la masticazione sul lato con morso incrociato rispetto al lato senza morso incrociato, specialmente durante la masticazione di un bolo duro. Non c'era una chiara differenza nella percentuale di modelli di masticazione inversa tra entrambi i lati nel gruppo di controllo, né dopo il trattamento (T0/T1) nei pazienti con morso incrociato.

Il morso incrociato posteriore nella dentatura mista è una grave malocclusione che pone sfide cliniche significative. È stato suggerito che durante la crescita il sistema stomatognatico compensi la malocclusione per ottenere la migliore funzionalità [43,44]; a sua volta l'occlusione dentale influenza la funzione [45]. Poiché l'UPC si sviluppa durante l'eruzione della dentatura primaria, ha un'influenza sullo sviluppo del controllo motorio centrale che stabilisce il tipo di sequenza inversa del modello di masticazione [30]. Inoltre, come descritto nell'introduzione, il morso incrociato posteriore unilaterale altera la cinematica della mandibola e la coordinazione dei muscoli masticatori durante la masticazione sul lato del morso incrociato. In assenza di un trattamento efficace, si instaura una grave asimmetria funzionale, che può portare ad asimmetrie scheletriche, irreversibili al raggiungimento della maturità [46]. È probabile che l'importante asimmetria muscolare correlata [20] sia correlata con i muscoli più vicini della colonna vertebrale.

In effetti, la flessione laterale della colonna vertebrale del gruppo con morso incrociato ha mostrato differenze significative tra i lati, essendo il lato con morso incrociato più flessibile. Differenze non significative sono state osservate nel gruppo di controllo. Dopo il trattamento di correzione dell'UPC funzionale (T1), sia i modelli di masticazione che la flessibilità della colonna vertebrale erano coerenti con quanto ci si aspetterebbe in simmetria e visto nel gruppo di controllo. È interessante notare che gli effetti del trattamento funzionale dell'UPC non si sono limitati alla simmetrizzazione della funzione masticatoria dopo la correzione della malocclusione, ma si sono estesi fino al riequilibrio della flessione spinale tra i lati. Sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire la catena di causalità sul lavoro e le implicazioni cliniche di questi risultati.

Tuttavia, questi risultati suggeriscono che la posizione mandibolare, piuttosto che un singolo dente o denti da soli, influenza la gamma dinamica di movimento della colonna vertebrale. L'UPC è una malocclusione dentale che altera le relazioni nei tre piani spaziali x, y e z [45] richiedendo un compenso complesso che comporta alterazione funzionale e attivazione muscolare. Non tutte le malocclusioni sono in grado di alterare la funzione masticatoria in modo così importante. Se pensiamo alla mandibola come legata alla colonna vertebrale, è ipotizzabile che essa svolga un ruolo sinergico con la colonna vertebrale, soprattutto quando una funzione asimmetrica disturba l'equilibrio del sistema. La relazione tra i muscoli masticatori ei muscoli del collo durante la masticazione è nota [47] e potrebbe spiegare la reazione muscolare dei muscoli della colonna vertebrale alla presenza di UPC, che ha dimostrato di influenzare sia i pattern masticatori che le curvature spinali. Questi bambini non erano affetti da un'asimmetria strutturale della colonna vertebrale, ma da uno squilibrio funzionale.

La consapevolezza della relazione tra malocclusione e dinamica del rachide può essere utile per evidenziare l'importanza dell'approccio multidisciplinare alle terapie, specialmente durante lo sviluppo.

In un recente studio di Zurita-Hernandez et al., non è stata trovata alcuna associazione significativa tra UPC non trattato in soggetti adulti e alterazioni posturali [48]. Questo studio è interessante, ma le valutazioni posturali sono state eseguite con protocollo fotografico e pedana posturale statica.

Un limite del nostro studio è la mancanza di immagini radiografiche, che rimane il gold standard per la valutazione delle deformità posturali, ma ciò solleverebbe problemi etici a causa dell'esposizione alle radiazioni nei bambini.

Come accennato nell'introduzione, i pazienti con morso incrociato posteriore bilaterale (BPC) possono mostrare una masticazione meno asimmetrica rispetto all'UPC. Tuttavia, ci sono poche informazioni in letteratura riguardanti la prevalenza di RCC nei pazienti con BPC. Come direzione futura di questa ricerca, sarebbe interessante indagare la funzione masticatoria e l'equilibrio posturale nei pazienti con BPC e approfondire ulteriormente questo argomento valutando l'allineamento vertebrale e la flessibilità della colonna vertebrale nei pazienti adulti con UPC non trattati.

Bibliography & references